טיפול באינטונציה מלודית (MIT) לאפזיה: מדריך לקלינאיות וקלינאי תקשורת

במבט מהיר

טיפול באינטונציה מלודית (Melodic Intonation Therapy – MIT) הוא טיפול מובנה ומבוסס-ראיות, המשתמש בקצב ובשינויים בגובה הצליל כדי לסייע לאנשים עם אפזיה לא-שוטפת חמורה להפיק דיבור. השיטה משלבת דפוסים מלודיים דו-טוניים והקשה קצבית ביד שמאל יחד עם הפקת משפטים מדוברים.

‍למי זה מתאים?

‍מטופלים עם אפזיה לא-שוטפת / אפזיה מסוג ברוקה, בעלי הבנה שמורה ויכולת חיקוי מסוימת, בעזרת תמיכה.

‍
‍למה להשתמש בזה?

MIT יכולה לסייע בהנעת הדיבור באמצעות שימוש במלודיה, קצב והקשה ביד שמאל, התומכים בתכנון מוטורי ובשטף. במחקרים ובסקירות נמצא ש-MIT מובילה לשיפור עקבי בהפקות שתורגלו, עם הכללה משתנה – ולכן מהווה אפשרות טיפולית יעילה למטופלים שנבחרו בקפידה.
‍

מבוא

טיפול באינטונציה מלודית (MIT) מתבסס על שימוש בדפוס אינטונציה פשוט של שני צלילים ובהקשה קצבית כדי לסייע לאנשים עם אפזיה לא-שוטפת ליזום ולהפיק משפטים.מדריך פרקטי זה כולל בחירת מטרות, תיאור שלב-אחר-שלב של יישום הטיפול לפי ההיררכיה של MIT, סיכום עדויות מחקריות, מדור שאלות נפוצות מורחב וקישורים לערכת התחלה חינמית.

‍
למה להשתמש ב- MIT?

MIT מפעילה מסלולים מוזיקליים וקצביים שמורים במוח לצורך תמיכה בהפקת דיבור, במיוחד כאשר רשתות השפה הדומיננטיות בהמיספרה השמאלית נפגעו.
השיטה מספקת מסגרת מובנית מאוד, המסייעת בבניית משפטים קצרים ותפקודיים. MIT תומכת ביזימת דיבור ובשטף, עם מסלול הדרגתי וברור להפחתת רמזים עד לדיבור טבעי יותר.

‍
מי מפיק את מירב התועלת?

MIT מתאימה במיוחד למטופלים עם אפזיה לא-שוטפת / מסוג ברוקה – כלומר, דיבור מקוטע ומאומץ, לצד יכולת חיקוי מסוימת והבנה שמורה יחסית.

להלן רשימת קריטריונים קליניים לבחירת מטופלים ל-MIT, המבוססת על Naeser & Helm-Estabrooks (1985) ו-Helm-Estabrooks & Albert (2004):

מטופלים מתאימים ל-MIT מציגים לרוב:

• הבנה שמיעתית שמורה
• יכולת מסוימת לתיקון עצמי
• הפקה מילולית מצומצמת מאוד
• יכולת קשב מספקת לתרגול קצר ומובנה
• יציבות רגשית ומעורבות במשימה
• פגיעה חד-צדדית בהמיספרה השמאלית הדומיננטית לשפה

‍

איך MIT פועלת?

• בחירת משפט מטרה תפקודי
  יש לבחור משפט קצר ומשמעותי (2–3 הברות) שהאדם יכול להשתמש בו בחיי היום-יום.
• תרגול המשפט בדפוס דיבור דו-טוני
  כל הברה מופקת בגובה צליל יציב – גבוה או נמוך – עם הארכה קלה. לדוגמה:
  Good mor-ning
  (נמוך) (גבוה) (נמוך)
• הקשה ביד שמאל – הברה אחת לכל הקשה
  המטופל או הקלינאית מקישים על יד שמאל של המטופל בקצב תואם להברות.
• הפחתת תמיכה בהדרגה
  מעבר מאינטונציה משותפת -> הקלינאית מפחיתה קול -> המטופל מבצע לבד -> הפחתה/הסרה של ההקשה -> התקדמות להפקות דמויות-דיבור.
  ‍

איך להעביר טיפול MIT?

הכנה

התחילו בבחירת משפט קצר ומשמעותי בן 2–3 הברות.
לדוגמה: “בוקר טוב”, “תודה רבה”, “תה בבקשה”, “אני צריך עזרה”, “מה שלומך?”

MIT עושה שימוש בדפוס דיבור של שני צלילים, לרוב במרווח של 2–4 חצאי טון, להדגשת דפוסי הטעמה טבעיים בדיבור.
הברה מוטעמת מקבלת גובה צליל גבוה (H), והברה לא מוטעמת – גובה נמוך (L), כך שרצף ה-H/L תואם את ההטעמה במשפט.

לעיתים קל יותר להתחיל עם מבעים הכוללים מילים בנות שלוש הברות (H–L–H), שבהם הניגוד ברור יותר. לאחר שליטה במשפטים קצרים, ניתן להתקדם למשפטים ארוכים יותר (הכוללים מילים בנות ארבע הברות ויותר).

הערה: המרכיב המלודי אינו תמיד חיוני. דיבור איטי וקצבי מאוד עשוי להניב חלק ניכר מהתועלת (Stahl et al., 2013). אם המטופל מתקשה עם הדפוס הדו-טוני הקלאסי, ניתן להשתמש בדיבור איטי וקצבי כחלופה.

‍

יישום MIT – שלב אחר שלב

התקדמו בין השלבים רק אם המטופל מבצע כל שלב ברמת דיוק סבירה (כ-80%).

הסבר למטופל
הסבירו שתשתמשו ב“מנגינה” פשוטה של שני צלילים ובהקשה איטית כדי לעזור למילים לצאת. כתבו את המשפט מחולק להברות, וסמנו את שינויי הגובה באמצעות חיצים.

המהום והקשה משותפת
התחילו המהום של הדפוס בזמן שהמטופל מקיש ביד שמאל – הקשה אחת לכל הברה.
שמרו על קצב של כ-פעימה אחת בשנייה.

אמרו:“בוא נהמהם יחד את המנגינה ונקיש פעם אחת לכל חלק של המילה.”שמרו על קצב של כ־פעימה אחת בשנייה.

אם יש קושי בתיאום ההקשה, ניתן להיעזר בהנחת יד-על-יד ולהפחית את התמיכה עם ההתקדמות. הדגש הוא על קצב יציב וניגוד ברור בין גבוה לנמוך – לא על דיוק מוזיקלי.

בנוסף לרמז הכתוב, שבו מסומנות ההברות בגובה צליל גבוה/נמוך, ניתן להשתמש גם בצליל הנחיה או בכלי נגינה (למשל, קלידים מקוונים) כדי לחזק את שינוי גובה הצליל הרצוי בזמן שהמטופל מהמהם.המשיכו כך במשך שתיים עד שלוש חזרות, עד שהמטופל מתואם איתכם בתנועה ובקצב.

אינטונציה משותפת (תמיכה גבוהה -> סיום עצמאי)
הפיקו את המשפט יחד תוך הקשה. אמרו: “נגיד את זה יחד ונשמור על הקשה יציבה.” לאחר מכן, התחילו את המשפט ודעכו כך שהמטופל יסיים את ההברה האחרונה לבד. אמרו: “אני אתחיל איתך, ואתה תסיים את החלק האחרון לבד.”

אינטונציה עצמאית של המטופל (תמיכה בינונית)
בקשו מהמטופל להפיק את כל המשפט באינטונציה, ללא קולכם:“עכשיו תורך – אותה מנגינה, אותה הקשה יציבה.”עודדו בקצרה ושמרו על קצב רגוע.כאשר המטופל מצליח, ניתן להוסיף השהיה קצרה (למשל 5–10 שניות) בין ההדגמה לניסיון שלו.

מעבר לדיבור טבעי יותר (תמיכה נמוכה)
כאשר ההפקה האינטונית יציבה, בקשו הפקה רכה וטבעית יותר:“עכשיו נסה להגיד את זה יותר כמו דיבור, עם מנגינה עדינה יותר.”המשיכו בהקשה אם היא מסייעת, והסירו אותה כאשר אין בה עוד צורך.

שימוש בהקשר תפקודי (הכללה)

עוררו את הפקת המשפט במסגרת אינטראקציה אמיתית.

לדוגמה:

“מה אומרים בבוקר?” -> “בוקר טוב”

“מה תרצה לשתות?” -> “תה בבקשה”

‍

עצימות ותדירות הטיפול

רוב הפרוטוקולים המחקריים ב-MIT הם אינטנסיביים: 3–5 מפגשים בשבוע, בני 30–60 דקות, למשך 4–8 שבועות.
עדויות בתחום האפזיה מצביעות על כך שמינון גבוה ותדירות גבוהה קשורים לתוצאות טובות יותר. כאשר קיימת עייפות, עדיף לקצר מפגשים אך לשמור על תדירות גבוהה, בהתאם לעקרונות תרגול מבוזר (מפגשים קצרים ותכופים).
‍

‍תרגול ביתי

ספקו למטופלים ולבני משפחותיהם דף בן עמוד אחד הכולל שלושה משפטים מסומנים ב-H/L.הנחו לשמור על תרגול קצר וחיובי, להפסיק במקרה של עייפות, ואם נתקעים – להמהם את הדפוס תוך הקשה אחת לכל הברה ואז לנסות שוב.המליצו על תרגול במשך5–6 ימים בשבוע, ב-2–3 מקטעים קצרים מאוד ביום (כ-5–10 דקות לכל מקטע).
‍

עדויות מחקריות

Haro-Martínez ואח’, 2021
שיטת מחקר / מספר משתתפים:
מטא-אנליזה של 4 מחקרי RCT; סך הכול כ־94 משתתפים.
‍ממצאים עיקריים:
נמצא שיפור בתקשורת תפקודית ובחזרות דיבור בקרב קבוצות שטופלו ב-MIT בהשוואה לקבוצות ביקורת. ההשפעה הייתה החזקה ביותר עבור מבעים שתורגלו; ההכללה לפריטים שלא תורגלו הייתה משתנה. קיימת שונות בפרוטוקולים ובאיכות המחקרים.

Popescu ואח’, 2022
שיטת מחקר / מספר משתתפים:
סקירה שיטתית ומטא-אנליזה; מחקרים מגוונים; מספר המשתתפים הכולל לא צוין באופן ברור.
‍ממצאים עיקריים:
נמצאו השפעות קטנות עד בינוניות על מדדים אקספרסיביים (חזרה, הפקת משפטים), עם הטרוגניות גבוהה בין מחקרים. התועלת הייתה עקבית יותר כאשר השתמשו בהפחתת רמזים והקשה קצבית.

van der Meulen ואח’, 2014
שיטת מחקר / מספר משתתפים:
מחקר מבוקר אקראי; קבוצת MIT ‏(n=16) לעומת קבוצת ביקורת ‏(n=11), סך הכול 27 משתתפים.
‍ממצא עיקרי:
שיפור מובהק בחזרה ובהפקת ביטויים שתורגלו בקבוצת MIT לעומת קבוצת הביקורת במהלך שיקום תת-אקוטי. ההכללה להפקות שלא תורגלו הייתה משתנה, והייתה ברורה בעיקר עבור פריטים שתורגלו.

van der Meulen ואח’, 2016
שיטת מחקר / מספר משתתפים:
מחקר מבוקר אקראי; מספר המשתתפים הכולל לא צוין במפורש בתקציר.
‍ממצא עיקרי:
שיפור בהפקת ביטויים שתורגלו לאחר התערבות בסגנון MIT בקרב מטופלים עם אפזיה כרונית מסוג ברוקה. נמצא שימור והכללה מוגבלים במעקב, כאשר לא בוצעה עבודה יזומה על העברה לשימוש תפקודי.

Schlaug ואח’, 2009
שיטת מחקר / מספר משתתפים:
קבוצת MIT אינטנסיבית; סדרת מקרים עם הדמיה מוחית; מדגם קטן (מספר חד-ספרתי), עם שונות בין מחקרים.
‍ממצא עיקרי:
הדמיית דיפוזיה הראתה שינויים בחומר הלבן בהמיספרה הימנית, הקשורים לתרגול דיבור קצבי- ממצע המציע מנגנון עצבי סביר לטיפול ב-MIT באפזיה לא-שוטפת חמורה. ממצאי ההדמיה משלימים את השיפור ההתנהגותי, אך אינם מגדירים את הקשר בין מינון– הטיפול לתגובה.

Norton ואח’, 2009
שיטת מחקר / מספר משתתפים:
סקירה נרטיבית.
‍ממצא עיקרי:
תיאור מפורט של פרוטוקול MIT הקלאסי (אינטונציה דו-טונית, הקשה ביד שמאל, הפחתת רמזים מדורגת) והרציונל הטיפולי. הסקירה מדגישה את השימוש בקצב, מלודיה ותמיכה מההמיספרה הימנית כבסיס להנעת דיבור רצוני.

Zumbansen, Peretz & Hébert, 2014
שיטת מחקר / מספר משתתפים:
סקירה שיטתית; כ־129 משתתפים במצטבר.
‍ממצא עיקרי:
MIT נמצאה מבטיחה במיוחד עבור פרופילים לא-שוטפים, בעיקר בכל הנוגע למבעים שתורגלו. עם זאת, שונות בפרוטוקולים ומגבלות מתודולוגיות מצמצמות מסקנות לגבי הכללה והשפעות ארוכות טווח.

Stahl ואח’, 2013
שיטת מחקר / מספר משתתפים:
ניסוי מבוקר באפזיה לא-שוטפת כרונית, עם או בלי אפרקסיה של הדיבור; n=15 (קבוצות: טיפול בשירה, טיפול קצבי, וטיפול דיבור סטנדרטי).
‍ממצא עיקרי:
לא נמצא יתרון לשירה לעומת דיבור איטי המלווה ברמזים קצביים. הקצב והטמפו ככל הנראה מהווים את מרכיבי המפתח הפעילים. הממצאים תומכים בגרסאות ממוקדות-קצב כאשר השימוש במלודיה אינו מתאים למטופל.

Hurkmans ואח’, 2012
שיטת מחקר / מספר משתתפים:
סקירה שיטתית של 15 מחקרים.
‍ממצא עיקרי:
נמצאו השפעות חיוביות כלליות בטיפולים מבוססי מוזיקה (כולל MIT), אך איכות המחקרים והתוצאות משתנות. הסקירה תומכת בשימוש קליני תוך תרגול מבעים ספציפיים וביצוע מעקב ברור ושיטתי אחר תוצאות הטיפול, וקוראת למחקרים קפדניים יותר בעתיד.

‍

שאלות נפוצות

מי מקיש על היד?
האדם עם האפזיה מקיש ביד שמאל כאשר הדבר אפשרי. הקלינאית יכולה להנחות בתחילה ולהפחית את התמיכה בהדרגה.

האם עדיף להתחיל במילים בנות שתיים או שלוש הברות?
שתי האפשרויות מתאימות. מילים בנות שלוש הברות (H–L–H) לעיתים מדגישות טוב יותר את הניגוד; מילים בנות שתי הברות מתאימות כאשר מאמץ הדיבור גבוה.

כמה מפגשים מקובל לבצע?
ברוב המחקרים – 3–5 מפגשים בשבוע למשך 4–8 שבועות.

האם MIT יכולה לסייע גם לאפרקסיה של הדיבור?
MIT יכולה לתמוך ביזימה ובתכנון מוטורי של דיבור באמצעות קצב והארכת הברות.

האם ניתן לבצע MIT בבית בין מפגשים?
כן. יש לספק דף מסודר עם משפטים מסומנים, ולעיתים גם הקלטות שמע כמודל לתרגול. מומלץ לשמור על תרגול קצר, חיובי ומבוקר.

האם שירה/אינטונציה הכרחיות?
לא בהכרח. דיבור איטי וקצבי מאוד עשוי להניב חלק גדול מהתועלת, כאשר המרכיב המלודי אינו נוח למטופל.

‍

ערכת התחלה חינמית ל-MIT

להורדה לחצו כאן
הערכה כוללת:כרטיסיות משפטים ריקות ל-MIT עם סימון גובה צליל גבוה/נמוך (H/L) למשפטים בני 2, 3 ו-4 הברות
כרטיסיות משפטים עם דוגמאות וסימוני H/L
דוגמאות שמע של משפטי MITשני סטים של צלילי הנחיה (גובה נמוך וגבוה)
סיכום ראיות בעמוד אחד
‍

על המחבר:
‍
Oli Cheadle הוא קלינאי תקשורת הפועל בבריטניה ב-Cognishine, ועוסק בשיקום לאחר שבץ בתחומי אפזיה, אפרקסיה של הדיבור, דיסארתריה ודיספגיה.הוא מנהל את The Aphasia Therapy Planner ואת Stuttering Therapy Online.

‍

גלו מדריכים נוספים לטיפול באפזיה ומשאבים חינמיים מבית Cognishine

SFA לקשיי שליפה – מדריך לקלינאיות וקלינאי תקשורת

‍

מקורות

Albert, M. L., Sparks, R. W., & Helm, N. A. (1973/1975). Melodic Intonation Therapy for aphasia. (Foundational description of MIT protocol; early reports preceding/supplementing the 1974 Cortex paper.)

Bhogal, S. K., Teasell, R., & Speechley, M. (2003). Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke, 34(4), 987–993.

Brady, M. C., Kelly, H., Godwin, J., Enderby, P., & Campbell, P. (2016). Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(6), CD000425.

Cepeda, N. J., Pashler, H., Vul, E., Wixted, J. T., & Rohrer, D. (2006). Distributed practice in verbal recall tasks: A review and quantitative synthesis. Psychological Bulletin, 132(3), 354–380.

Haro-Martínez, A. M., & Lubrini, G. (2021). Efficacy of Melodic Intonation Therapy for aphasia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Brain Sciences, 11(9), 1208.

Helm-Estabrooks, N., Nicholas, M., & Morgan, A. (1989). Melodic Intonation Therapy: Materials and Procedures. Austin, TX: PRO-ED.

Helm-Estabrooks, N., & Albert, M. L. (2004). Manual of Aphasia and Aphasia Therapy (2nd ed.). Austin, TX: PRO-ED.

Hurkmans, J., de Bruin, M., Boonstra, A. M., Jonkers, R., Bastiaanse, R., Arendzen, H., & Reinders-Messelink, H. A. (2012). Music in the treatment of neurological language and speech disorders: A systematic review (incl. MIT/mod-MIT). Aphasiology, 26(1), 1–19.

Maas, E., Robin, D. A., Hula, S. N. A., Freedman, S. E., Wulf, G., Ballard, K. J., & Schmidt, R. A. (2008). Principles of motor learning in treatment of motor speech disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 17(3), 277–298.

Naeser, M. A., & Helm-Estabrooks, N. (1985). CT scan lesion localisation and response to Melodic Intonation Therapy in nonfluent aphasia. Cortex, 21(2), 203–223.

Norton, A., Zipse, L., Marchina, S., & Schlaug, G. (2009). Melodic Intonation Therapy: Shared insights on how it is done and why it might help. Annals of the New York Academy of Sciences, 1169(1), 431–436.

Popescu, M., et al. (2022). Melodic Intonation Therapy: Systematic and “affinity” meta-analysis. ASHA Convention Proceedings (synthesis report).

Schlaug, G., Marchina, S., & Norton, A. (2008/2009). Neural plasticity and network reorganization with intoned speech therapy in chronic nonfluent aphasia. (Neuroimaging cohort reports describing right-hemisphere engagement/white-matter change associated with MIT-style practice.)

Schmidt, R. A., & Lee, T. D. (2011). Motor Control and Learning: A Behavioral Emphasis (5th ed.). Champaign, IL: Human Kinetics.  (Distributed practice / dosage principles.)

Sparks, R. W., Helm, N. A., & Albert, M. L. (1974). Aphasia: Melodic Intonation Therapy. Cortex, 10(3), 303–316.

Stahl, B., Henseler, I., Turner, R., Geyer, S., & Kotz, S. A. (2013). How to engage the right hemisphere in aphasia without singing: Evidence for two routes of speech recovery. Frontiers in Human Neuroscience, 7, 35.

van der Meulen, I., van de Sandt-Koenderman, M. W. M. E., Heijenbrok-Kal, M. H., Visch-Brink, E. G., & Ribbers, G. M. (2014). The efficacy and timing of Melodic Intonation Therapy in subacute aphasia: A randomized controlled trial. Neurorehabilitation and Neural Repair, 28(6), 536–544.

van der Meulen, I., van de Sandt-Koenderman, M. W. M. E., & Ribbers, G. M. (2016). Melodic Intonation Therapy in chronic aphasia: Evidence from a randomized controlled study. Brain and Language, 149, 1–8.

Zumbansen, A., Peretz, I., & Hébert, S. (2014). Melodic Intonation Therapy: Back to basics for future research. Frontiers in Neurology, 5, 7.

‍